การส่งเสริมสุขภาพจิตเด็กในเขตเมือง

 โดย  รองศาสตราจารย์ ดร.สมโภช รติโอฬาร

จากสภาพปัญหาความเครียดในเด็กบ่งชี้ว่ามีแนวโน้มที่มากขึ้นทั้งในเขตเมืองและเขตชนบท แต่เนื่องจากความเป็นเมืองที่มีการแพร่ขยายอย่างรวดเร็ว ปัจจัยความเป็นเมืองจึงมีความเสี่ยงต่อการทำให้เกิดปัญหาได้มากกว่าในระยะยาว จากสภาวะการย้ายถิ่นของคนยากจนเข้าสู่เมือง (Giles-Corti, 2006) ดังที่องค์การยูนิเซฟได้คาดการณ์ว่าในปี 2025 จะมีเด็กร้อยละ 25 ในประเทศกำลังพัฒนาอาศัยอยู่ในเมืองและในครึ่งหนึ่งนั้นจะเป็นกลุ่มเด็กที่มีความยากจน รวมทั้งองค์การอนามัยโลกยังได้ประมาณการว่าในปี 2020 การเจ็บป่วยทางจิตจะเพิ่มขึ้นมาอยู่ในลำดับที่ 3 ความเครียดเป็นสภาวะทางสุขภาพจิตเชิงลบที่สามารถส่งผลต่อสุขภาพกายและการเจ็บป่วยทางจิต ดังนั้น สุขภาพจิตจึงมีความสำคัญเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ เพราะมนุษย์ไม่สามารถมีสุขภาพที่ดีได้หากปราศจากการมีสุขภาพจิตที่ดี (Ozamiz, et al., 2008) และการมีสุขภาพจิตที่ดีในเด็กจึงเป็นสิ่งสำคัญต่อการพัฒนาทางร่างกายและจิตใจ สัมพันธภาพทางสังคม การเรียนรู้ที่มีประสิทธิภาพ ความสามารถในการดูแลตนเอง และการมีสุขภาพทางกายที่ดีในอนาคต (WHO Europe, 2009)
         
การส่งเสริมสุขภาพตามกฎบัตรออตตาวาเป็นแนวคิดที่มีการนำไปใช้กันมากที่สุดและสามารถใช้เป็นกรอบในการพิจารณาทั้งการส่งเสริมสุขภาพโดยทั่วไปและการส่งเสริมสุขภาพจิตโดยเฉพาะ ซึ่งแนวคิดการส่งเสริมสุขภาพจิต เช่น

มาร์กาเรตและแรชเชล (Margaret and Rachael) สร้างกรอบในการส่งเสริมสุขภาพจิตซึ่งสอดคล้องกับแนวคิดตามกฎบัตรออตตาวา ประกอบด้วย
1) Building healthy public policy การบรรจุประเด็นการส่งเสริมสุขภาพจิตไว้ในนโยบาย และมีการประสานกิจกรรมร่วมกับนโยบายทางสังคมและเศรษฐกิจ การสร้างนโยบายสาธารณะรวมทั้งการใช้วิธีที่หลากหลาย เช่น กฎหมาย กฎระเบียบ การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างองค์กร การมีพันธมิตร ฯลฯ
2) Creating Supportive environments ให้ความสำคัญกับปฏิสัมพันธ์ระหว่างคนกับสิ่งแวดล้อมที่เขาอยู่หรือใช้ เช่น บ้าน โรงเรียน ชุมชน สถานที่ทำงาน ในการสร้างสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อการสร้างเสริมสุขภาพจิต ฯลฯ
3) Strengthening community action ให้ความสำคัญต่อพลังอำนาจของชุมชนในการหาความต้องการ การจัดลำดับความสำคัญ การวางแผนและการลงมือปฏิบัติโดยการมีส่วนร่วมของชุมชน ที่จะสร้างศักยภาพและแก้ปัญหาของชุมชนตนเอง
4) Developing personal skill โดยใช้ทั้งระดับบุคคลและระดับสังคมในการกระจายข้อมูลข่าวสาร การศึกษา รวมทั้งทักษะชีวิต
5) Reorienting health services การปรับการบริการทางสุขภาพใหม่

ส่วน British Health Education Authority กำหนดเป้าหมายในงานส่งเสริมสุขภาพจิตใน 3 ด้านหลัก ที่จะดูแลทั้งระดับปัจเจกและองค์ประกอบทางสังคม คือ
1) Emotional resilience เป็นความคิด ความรู้สึก การจัดการชีวิตและจัดการภาวะเสี่ยงของบุคคล
2) Citizenship ความสามารถของบุคคลในการเข้ากับสังคม เช่น ความเป็นเจ้าของ การมีส่วนร่วม การตระหนักต่อความหลากหลาย และความรับผิดชอบ
3) Connectedness and the development of healthy structures ชุมชนสุขภาพจะมีความสามารถในการสร้างความร่วมมือต่างๆ เช่น การสร้างสิ่งอำนวยความสะดวกในการให้บิดามารดาสามารถดูแลเด็กและทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ ในทางกลับกันเด็กจะมีความรู้สึกว่าเขาได้รับการดูแลและเปิดโอกาสให้สามารถเรียนรู้และพัฒนา ฯลฯ

ในโครงการ Striking a Balance ประเทศแคนาดา (Raphael, 2009) เสนอกรอบแนวคิด ประกอบด้วย ความครอบคลุมประชาชนทุกคนบนพื้นฐานของสิทธิมนุษยชนและความเป็นประชาชน ความเข้มแข็งของชุมชน การมีส่วนร่วมในกลุ่มผู้รับบริการและผู้ให้บริการในกิจกรรมและบริการทางสุขภาพจิต การส่งเสริมการพัฒนาความรู้ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับตัวแปรทางสุขภาพจิตและการประสานงานการพัฒนานโยบายสาธารณะในพื้นที่ที่มีปัญหาสุขภาพจิต

          นอกจากนี้ ยังมีแนวคิดที่นำมาสนับสนุนการสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการสร้างเสริมสุขภาพจิต เช่น องค์การอนามัยโลกในภาคพื้นยุโรป (WHO EU, 2009) มองว่าสุขภาพจิตและความเป็นอยู่ของเด็กเป็นพื้นฐานต่อการเติบโตทางเศรษฐกิจและสังคมในอนาคต จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในการส่งเสริมสุขภาพจิต ชีวิตความเป็นอยู่และป้องกันภาวะผิดปกติทางจิตตั้งแต่แรกเริ่ม ดังนั้น จึงต้องการนโยบายและการปฏิบัติที่ครอบคลุม โดยเฉพาะนโยบายทางด้านเด็กและครอบครัว อาชีพ การสนับสนุนครอบครัวในช่วงมีบุตรในขวบปีแรก รวมทั้งกลุ่มที่มีภาวะเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพจิต

แนวคิดการสร้างสิ่งแวดล้อม (Built environment) การสร้างสิ่งแวดล้อมก่อให้เกิดผลทั้งทางตรงและทางอ้อมต่อสุขภาพจิต เด็กมีโอกาสในการเปลี่ยนแปลงมากกว่าจากสิ่งแวดล้อมทางกายภาพ และสิ่งแวดล้อมทางสังคม เพราะการเติบโตอย่างรวดเร็วทั้งด้านสุขภาพกายและสุขภาพจิต สุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดีของเด็กจึงขึ้นอยู่กับความปลอดภัยและคุณภาพของสิ่งแวดล้อมทางกายภาพและสิ่งแวดล้อมทางธรรมชาติ เด็กจึงต้องการสิ่งแวดล้อมทางกายภาพและสิ่งแวดล้อมทางสังคมทั้งที่บ้าน โรงเรียนและในชุมชน ที่สามารถป้องกันความไม่ปลอดภัยให้แก่เขาในด้านต่างๆ เช่น ความรุนแรง การบาดเจ็บ  การจลาจล การถูกทอดทิ้ง ซึ่งเพรตตีและคณะ (Pretty, et al., 2009) มองว่าแนวความคิดคุณภาพที่ดีของธรรมชาติมีผลต่อสุขภาพจิตนั้น ไม่ได้เป็นสิ่งที่ใหม่ แต่ไม่ได้ถูกนำไปใช้ในการวางแผนหรือจัดลำดับความสำคัญในงานสาธารณสุข สำหรับประเทศอังกฤษประชาชนมากกว่าร้อยละ 80 อาศัยอยู่ในเขตเมือง ความเป็นธรรมชาติที่มีอยู่ในเมืองมีน้อยกว่าในเขตชนบท ซึ่งการมีธรรมชาติที่น้อยลงทำให้สุขภาพจิตไม่ดีเพิ่มขึ้น หรือมีโอกาสน้อยในการคืนกลับจากภาวะเครียด พฤติกรรมที่บ่งชี้ถึงภาวะเครียดเพิ่มขึ้น เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา การกินเกิน ซึ่งเป็นกลไกการแก้ปัญหาเชิงลบของปัญหาความเจ็บป่วยทางจิต ฯลฯ ข้อค้นพบจากการศึกษาของเขาพบว่า ธรรมชาติสามารถส่งผลเชิงบวกต่อสุขภาพ ช่วยให้มีความทุเลาจากความเครียดหรือปัญหาอื่นๆ รวมทั้งทำให้สามารถปกป้องความเครียดที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต และช่วยให้มีสมาธิ สามารถใช้ความคิดได้ชัดแจ้งตามระดับความสัมพันธ์กับธรรมชาติว่าเป็นเพียงความคิดคำนึงถึงธรรมชาติ หรือความใกล้กับธรรมชาติ คือการได้อยู่กับธรรมชาติในช่วงระยะเวลาหนึ่ง หรือการอยู่กับธรรมชาติ

การสร้างเสริมสุขภาพจิตในประเทศแคนาดา (CAMH) มีแนวคิด 2 แนวคิดหลัก คือ พลังอำนาจและความยืดหยุ่นทนทาน (power and resilience) โดยพลังอำนาจ (power) คือ ลักษณะบุคคล กลุ่ม หรือชุมชนที่สามารถควบคุมชีวิตความเป็นอยู่และมีความสามารถในการปรับตัวคืนกลับสู่สภาวะปกติ สามารถสร้างศักยภาพเพื่อเพิ่มพลังอำนาจและการควบคุมได้

          ส่วนความยืดหยุ่นทนทาน (resilience) คือ ความสามารถในการจัดการ การปรับตัวจากภาวะที่ไม่ปกติหรือความเครียด ซึ่งไม่เพียงแต่ทำให้เกิดประสิทธิภาพ แต่ยังเกิดผลต่อความสามารถในการรับกับปัญหาในอนาคตได้ ความยืดหยุ่นทนทานเป็นผลจากปัจจัยเสี่ยง (risk factors) และปัจจัยการป้องกัน (protective factors)

          โรงเรียนจัดเป็นแหล่งสำคัญแห่งหนึ่งสำหรับเด็กในช่วงอายุ 5-18 ปี โดยทำหน้าที่หล่อหลอมเด็กให้มีความเคารพต่อตนเอง ความเชื่อมั่นในความสามารถและการควบคุมตนในการดำเนินชีวิต เด็กจะต้องใช้ชีวิตอยู่ในโรงเรียนวันละประมาณ 8 ชั่วโมงประมาณ 9-15 ปี ดังนั้น การสร้างเสริมสุขภาพจิตเด็กจึงสามารถเกิด ณ สถานที่แห่งนี้ได้ และสามารถบูรณาการไปกับวิถีชีวิตปกติในโรงเรียน  โดยมีสิ่งแวดล้อมทั้งด้านกายภาพและสังคมที่ดี เช่น จากครู กลุ่มเพื่อน ความอบอุ่น ความเอื้ออาทรในสังคม การสัมผัส การได้รับการดูแลในเชิงบวก จะทำให้เด็กลดความเสี่ยงต่อปัญหาทางสุขภาพจิต ในทางกลับกันหากเด็กอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ขาดการสนับสนุนทางอารมณ์ ขาดการสัมผัสและขาดการดูแลที่ดีจากบิดามารดา ผู้ดูแล ครูและผู้ใหญ่คนอื่น ๆ และกลุ่มเพื่อน เด็กเหล่านั้นอาจมีปัญหาความเจ็บป่วยทางจิตได้ เช่น ภาวะเก็บกด ฯลฯ

          การดำเนินการโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพโดยใช้แนวทางสิ่งแวดล้อมทางสังคม การใช้นโยบาย การเชื่อมโยงกับบริการสุขภาพและการเป็นพันธมิตรระหว่างโรงเรียน ครอบครัวและชุมชน (WHO,1999) และใช้กลยุทธ์จากแนวคิดกฎบัตรออตตาวา ความเป็นองค์รวมในการจัดการจึงเกิดจากหลายภาคส่วน คือ นักเรียน บุคลากรของโรงเรียน บิดามารดา ผู้ดูแลเด็ก และองค์กรในท้องถิ่นรวมทั้งภาคธุรกิจ โดยองค์ประกอบสำคัญของโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพมี 3 ส่วน คือ หลักสูตรการเรียนการสอน การบริหารโรงเรียน สิ่งแวดล้อม และพันธมิตรกับการบริการ เพื่อสร้างพื้นที่ทางสุขภาพในการเรียน เล่น และทำงาน (NHMRC,1996) การบริหารและปัจจัยทางสังคมตามแนวคิดโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพจะส่งเสริมให้เด็กมีความอยู่ดีทั้งทางจิตใจและอารมณ์ โดยการสร้างวิถีการปรับตัวการคืนกลับ (resilience) ในระดับองค์การ เช่น โครงสร้างองค์กรของโรงเรียน ประสบการณ์การสอน (education practice) บรรยากาศในโรงเรียน ความสัมพันธ์ระหว่างโรงเรียนกับครอบครัวและระหว่างโรงเรียนกับชุมชน ความรู้สึกของการเป็นเจ้าของ และความรู้สึกของการเป็นส่วนหนึ่งของสังคม

          ในประเทศไทยแนวคิดตามกฎบัตรออตตาวาถูกนำไปใช้ในหลายภาคส่วนรวมทั้งโรงเรียน ซึ่งมีกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับการส่งเสริมสุขภาพจิตในกลุ่มเด็ก ดังตัวอย่างเช่น
ระบบการดูแลช่วยเหลือนักเรียน
          กระทรวงศึกษาธิการและกระทรวงสาธารณสุขได้ร่วมกันระดมแนวคิดเพื่อพัฒนางานเฝ้าระวังและป้องกันปัญหาด้านสุขภาพจิตจนเกิดเป็น “ระบบการดูแลช่วยเหลือนักเรียน” ซึ่งเป็นรูปแบบกลยุทธ์การพัฒนาพฤติกรรมนักเรียนโดยการผสมผสานงานสุขภาพจิตสู่สถานศึกษา โดยเน้นให้ครูรู้จักนักเรียนเป็นรายบุคคล (ประวัติ จุดเด่น จุดด้อยในการเรียนรู้ อุปนิสัย) และจัดบริการป้องกัน ช่วยเหลือโดยการจัดกิจกรรมในชั้นเรียน กิจกรรมเสริมหลักสูตรและกิจกรรมซ่อมเสริมโดยคำนึงถึงศักยภาพของนักเรียน

          ระบบการดูแลช่วยเหลือนักเรียน คือ กระบวนการดำเนินงานดูแลช่วยเหลือนักเรียนอย่างมีขั้นตอน พร้อมด้วยวิธีการและเครื่องมือการทำงานที่ชัดเจนโดยมีครูที่ปรึกษาเป็นบุคคลหลักในการดำเนินงานดังกล่าว และมีการประสานความร่วมมืออย่างใกล้ชิดกับครูที่เกี่ยวข้อง หรือบุคคลภายนอก รวมทั้งการสนับสนุนส่งเสริมจากโรงเรียน

โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ
          โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ องค์การอนามัยโลกให้คำจำกัดความว่า(WHO,1998) คือโรงเรียนที่มีขีดความสามารถแข็งแกร่ง มั่นคง ที่จะเป็นสถานที่ที่มีสุขภาพอนามัยที่ดี เพื่อการอาศัย ศึกษา และทำงาน (A health  promoting school is a constantly strengthening its capacity as a healthy setting for living, learning and working.) ส่วนคำจำกัดความที่สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข (2545) โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ คือ โรงเรียนที่มีความร่วมมือร่วมใจกัน พัฒนาพฤติกรรมและสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อสุขภาพ อย่างสม่ำเสมอเพื่อการมีสุขภาพดีของทุกคนในโรงเรียน

          การดำเนินโครงการโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพ เน้นวิธีคิดที่เกิดขึ้นจากนักเรียน ครู ผู้บริหารโรงเรียน ผู้ปกครอง ผู้นำชุมชน หน่วยราชการต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับสถานศึกษา เข้ามาร่วมในกระบวนการเรียนรู้ เพื่อช่วยกันยกระดับคุณภาพชีวิตด้านสุขภาพของคนในโรงเรียน และในชุมชน

          รูปแบบในการดำเนินงานโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพในประเทศไทย มีรูปแบบการดำเนินงาน โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพที่ประยุกต์จาก ACCESS Model ที่พัฒนาโดย Stone (1990) ดังนี้
1) Administration โรงเรียนมีกฎ ระเบียบ นโยบาย แผนงาน เรื่องการส่งเสริมสุขภาพ มีการเตรียมพร้อมบุคลากร มีการอบรมครู มีการจัดองค์การให้มีสุขภาพดี มีโครงการส่งเสริมสุขภาพให้แก่ครู และบุคลากรอื่นๆ ในโรงเรียน
2) Curricular โรงเรียนมีการพัฒนากระบวนการเรียนการสอน ทั้งในหลักสูตร และนอกหลักสูตร ให้ทันสมัย สอดคล้องกับสภาวะปัญหา
3) Community การดึงชุมชนเข้ามามีส่วนร่วม ในการดำเนินกิจกรรมของโรงเรียน ผ่านช่องทางต่างๆ เช่น คณะกรรมการโรงเรียน สมาคมผู้ปกครอง การจัดกิจกรรมกีฬา งานประเพณีวัฒนธรรมท้องถิ่น เพื่อให้พ่อแม่ ผู้ปกครอง ได้เรียนรู้พฤติกรรม ในการส่งเสริมสุขภาพที่ถูกต้อง มีส่วนร่วมในการแก้ปัญหาที่เกิดขึ้น ในสังคม หรือชุมชน เช่น ปัญหายาเสพติด การสูบบุหรี่ โรคเอดส์ มีกิจกรรมพัฒนาให้ชุมชน มีความเข้มแข็ง ฯลฯ
4) Environment การสร้างให้โรงเรียนมีสิ่งแวดล้อม เพื่อชีวิตที่มีความสุข เช่น มีนโยบายปลอดบุหรี่ ปลอดสุรา มีอุปกรณ์และสถานที่ที่ปลอดภัยให้นักเรียน ครู บุคลากรในโรงเรียน ออกกำลังกาย หรือเล่นกีฬา มีอาหารเพื่อสุขภาพ ส่งเสริมให้มีความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างบุคคล ฯลฯ
5) School Services มีบริการที่เอื้อต่อการส่งเสริมสุขภาพ เช่น การตรวจสุขภาพ การให้คำปรึกษา แนะนำทางด้านสุขภาพให้กับนักเรียน และบุคลากรอื่นๆ ในโรงเรียน การบริการด้านวิชาการ ออกกำลังกาย การบริการด้านอาหาร ฯลฯ

          นอกจากนี้ ยังมีโครงการต่างๆ ที่จัด หรือสนับสนุนให้เด็กได้มีพื้นที่ในการแสดงออก การแสดงความสามารถ อาทิ โลกของเด็ก พื้นที่สร้างสรรค์สำหรับเด็ก เป็นต้น

          การดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพจิตเด็กในเขตเมืองแม้จะมีการดำเนินการมาบ้างแล้ว แต่ด้วยสภาวะสังคม การเปลี่ยนแปลงในด้านต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นตลอดเวลา ดังนั้น การส่งเสริมสุขภาพจิตเด็กจึงต้องอาศัยผู้เกี่ยวข้อง รวมทั้งแนวคิดใหม่ที่สอดคล้องในการที่จะส่งเสริมให้เด็กมีสุขภาพจิตที่ดีต่อไป

………………………………..
เอกสารอ้างอิง

Giles-Corti, B. (2006). The impact of urban form on public health. Canberra: School of Population Health. The University of Western Australia.
Ozamiz, J.A., et al. (2008). Building up good mental health guidelines based on existing knowledge. Finland: Monitoring Positive Mental Health Environments Project.
Raphael, D. (2009). “Restructuring society in the service of mental health promotion: Are we willing to address the social determinants of mental health?”. International Journal of Mental Health Promotion, 11(3), 18-31.
WHO. Mental Health Europe. (2009). Promote healthy environments to protect our children mental well-being. Paper Presented at the Conference on the Health of Young People: Be Healthy , Be Yourself.  Boulevard Clovis 7, B-1000 Brussels [Online]. Available: http://www.mhe-sme.org/assets/files/Supportive%20environments%20for%20mental%20health%20and%20well-being.pdf [2011, Jan 25].

ภาพประกอบ banner จาก http://www.klb.dmh.go.th/index.php?m=news&page=4