การเข้าถึงบริการผู้ป่วยฉุกเฉินของประชาชนชาวไทยในปี พ.ศ. 2555

รองศาสตราจารย์ ดร.พาณี  สีตกะลิน 

        ระบบสุขภาพของประชาชนชาวไทยตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบันจะถูกกำหนดโดยรัฐบาล เพราะถือว่าบริการสุขภาพจำเป็นสำหรับประชาชน และเป็นหน้าที่ของรัฐที่ต้องจัดบริการ ควบคุมดูแลบริการสุขภาพให้เป็นไปตามแนวทางที่เหมาะสม เพื่อให้ประชาชนมีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี ในที่นี้จะกล่าวถึงการเข้าถึงบริการผู้ป่วยฉุกเฉินของประชาชนชาวไทยในปี พ.ศ. 2555

        เนื่องจากบริการสุขภาพของประเทศไทย ประกอบด้วยผู้ให้บริการทั้งภาครัฐและภาคเอกชนผสมผสานกันตลอดมา ถึงแม้ว่าในสถานบริการสุขภาพภาครัฐจะได้รับเงินงบประมาณค่าใช้จ่าย รัฐจะมีระเบียบควบคุมค่าบริการที่สถานพยาบาล/ สถานบริการสุขภาพเรียกเก็บจากผู้รับบริการ สำหรับสถานพยาบาล/ สถานบริการสุขภาพเอกชนจึงเกิดขึ้น เพื่อรองรับความต้องการของประชาชนอีกกลุ่ม ทั้งในด้านโอกาสการเข้าถึงบริการและคุณภาพที่ดีกว่า รวมทั้งสามารถตอบสนองความต้องการได้มากกว่าภาครัฐ ด้วยระบบผสมผสานรัฐและเอกชนเช่นนี้ ประกอบกับปัจจุบันได้มีระบบและกลไกลที่เกี่ยวข้องในการจ่ายเงิน เพื่อให้ได้บริการที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพ รวมถึงความเสมอภาคและการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนชาวไทย กลไกที่สำคัญประกอบด้วย
1. การกำหนดสิทธิประโยชน์ที่ประชาชนจะได้รับในการเข้ารับบริการสุขภาพ
2. การร่วมจ่ายเมื่อใช้บริการ เพื่อช่วยกำกับการใช้บริการให้เป็นไปอย่างเหมาะสม โดยกำหนดให้ผู้รับบริการร่วมจ่ายเงินค่าบริการบางส่วน รวมทั้งการร่วมจ่ายบริการทุกครั้งที่ใช้บริการ เพื่อลดการขอรับบริการที่ไม่จำเป็น
3. การจัดตั้งองค์กรผู้จ่ายเงิน โดยรัฐบาลจะจัดตั้งองค์กรขึ้นมาดูแลระบบและวิธีการจ่ายเงินในระบบสุขภาพ เรื่องต้นทุน อัตราการจ่ายเงิน การต่อรอง และทำสัญญากับผู้ให้บริการ รวมทั้งการควบคุมกำกับการให้บริการ
4. การมีกลไกลการกำกับสถานบริการ เพื่อพัฒนากระบวนการกำกับ การตรวจสอบการทำงานของผู้ให้บริการ วิธีการให้บริการ คุณภาพบริการ ระเบียบ และติดตามต้นทุนต่อหน่วยบริการ

        ผู้บริหารสถานพยาบาล /สถานบริการสุขภาพ นอกจากจะต้องคำนึงถึงกลไกลที่สำคัญ 4 ประการข้างต้นแล้ว ยังต้องคำนึงถึงคุณลักษณะของบริการที่พึงประสงค์ที่องค์การอนามัยโลกได้เสนอแนะคุณลักษณะบริการสุขภาพที่ควรจะเป็น 4 องค์ประกอบที่สำคัญ (วิชาญ  เกิดวิชัย, 2547) คือ “EQESA”

 “E” ตัวแรก  คือ ความเสอภาค (Equity) จากแนวคิดว่าบริการสุขภาพเป็นบริการสาธารณะ (Public goods) เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับชีวิตของคนทุกคน รัฐบาลของทุกประเทศจึงต้องจัดบริการสุขภาพให้ประชาชนทุกคนเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างเท่าเทียมกัน โดยไม่คำนึงถึงความแตกต่าง ทั้งด้านเพศ เชื้อชาติ สถานะทางสังคม ศาสนา หรือสถานะทางเศรษฐกิจ แนวคิดนี้ได้ถูกกำหนดไว้ในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ และพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

“Q”  คือ ความมีคุณภาพบริการ (Quality) บริการสุขภาพเป็นเรื่องที่มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของประชาชนผู้รับบริการ การจัดบริการให้มีคุณภาพจึงเป็นเรื่องจำเป็น รัฐบาลจะต้องดำเนินการให้เกิดการบริการที่มีคุณภาพ ได้มาตรฐาน และถือเป็นความรับผิดชอบของโรงพยาบาล และผู้ให้บริการที่ต้องดูแลพัฒนาคุณภาพบริการอย่างต่อเนื่อง โดยมีการจัดกระบวนการตรวจสอบคุณภาพทั้งภายในองค์การเองและด้วยองค์การภายนอก เช่น ISO 9000, Hospital Accreditation เป็นต้น

 “E” ตัวที่สอง  คือ (Efficiency) เนื่องจากบริการสุขภาพมีความต้องการทรัพยากรมากและมีค่าใช้จ่ายสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จนเกิดปัญหาการขาดแคลนทรัพยากร และส่งผลกระทบต่อการจัดบริการให้มีคุณภาพและเสมอภาค ดังนั้น การจัดบริการให้มีประสิทธิภาพมีการควบคุมค่าใช้จ่าย จึงเป็นสิ่งจำเป็นทำให้เกิดแนวทางเพิ่มประสิทธิภาพขึ้นหลายอย่าง เช่น การจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) การจ่ายเงินตาม DRGS, Utilization Review และการปฏิรูประบบบริการสุขภาพ เป็นต้น

 “S และ “A”  คือ ความโปร่งใสสังคมตรวจสอบได้ (Social accountability) ด้วยแนวคิดที่ว่าบริการสุขภาพเป็นบริการที่ไม่สมบูรณ์ ฝ่ายผู้รับบริการมีความรู้ไม่เท่าเทียมกับผู้ให้บริการ จึงมีความเชื่อว่า การเปิดโอกาสให้ผู้เกี่ยวข้องอื่นนอกเหนือจากฝ่ายผู้ให้บริการเข้ามาตรวจสอบกระบวนการให้บริการ จะช่วยให้การบริการสุขภาพมีคุณภาพ ตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ เป็นไปอย่างมีคุณธรรม และมีความรับผิดชอบต่อสังคม

        จากคุณลักษณะทั้ง 4 องค์ประกอบดังกล่าว อุปสรรคที่สำคัญอีกประการ คือ การเข้าถึงบริการสุขภาพ ซึ่งเมื่อพิจารณาจากประชากรที่อยู่ทั่วประเทศ อาจแบ่งเป็น

1) กลุ่มตามวงจรชีวิต  คือ ทารกแรกเกิด เด็กวัยก่อนเรียน เด็กวัยเรียน วัยรุ่น วันทำงาน วัยผู้ใหญ่ วัยผู้สูงอายุ
2) กลุ่มตามสิทธิสวัสดิการ  คือ ข้าราชการและพนักงานรัฐวิสาหกิจ กองทุนประกันสังคม หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี และผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป ตลอดจนผู้พิการ และผู้ด้อยโอกาส อื่นๆ) การประกันสุขภาพภาคเอกชน

        นอกจากนี้ อาจแบ่งตามระดับของบริการสุขภาพ  คือ บริการปฐมภูมิ (Primary care) บริการทุติยภูมิ (Secondary care) และบริการตติยภูมิ (Tertiary care)

        ด้วยระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยแบบผสมรัฐและเอกชนดังกล่าวข้างต้น ทำให้การประชาชนบางส่วนมีปัญหาในการเข้าถึงบริการสุขภาพบางประการ เช่น บริการผู้ป่วยฉุกเฉินที่ใช้สิทธิสวัสดิการในการรักษา พยาบาล จึงทำให้ผู้บริหารสถานพยาบาล/ โรงพยาบาล ทั้งภาครัฐและเอกชนที่ต้องใช้กลไกลในการเบิกจ่าย  ค่ารักษาพยาบาลแก่ผู้ป่วยฉุกเฉินทุกสิทธิทั่วประเทศด้วยความเสมอภาค ที่ให้บริการอย่างมีคุณภาพและสิทธิภาพอย่างโปร่งใสและตรวจสอบได้ ตลอดจนการเข้าถึงบริการของผู้ป่วยฉุกเฉินทุกกลุ่มอายุในรัฐบาลที่มี น.ส.ยิ่งลักษณ์  ชินวัตร เป็นนายกรัฐมนตรี ได้มีมติของการลดความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุน คือ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนประกันสังคม และสิทธิสวัสดิการข้าราชการเมื่อวันที่ 13 มีนาคม 2555  โดยเริ่มตั้งแต่วันที่     1 เมษายน 2555 กำหนดให้ผู้ป่วยฉุกเฉินทุกคนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในทุกโรงพยาบาล ทั้งภาครัฐและเอกชนโดยไม่จำกัดสิทธิใด และต้องดูแลจนกว่าผู้ป่วยจะมีอาการทุเลา หรือส่งต่อกลับไปดูแลที่โรงพยาบาลในระบบ ไม่ต้องมีระยะเวลาสิ้นสุด 72 ชั่วโมงเหมือนที่ผ่านมา มีระบบเบิกจ่ายกรณีดังกล่าวเท่ากันทั้งหมดในอัตรา 10,500 บาทต่อระดับความรุนแรงของโรค หรือภาวะนั้นๆ โดยมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นหน่วยงานกลางในการเบิกจ่ายเงินให้แก่สถานพยาบาล โดยจะสำรองจ่ายเงินไปก่อน และไปเรียกเก็บกักกองทุนที่ผู้ป่วยฉุกเฉินอยู่ ซึ่งตรงนี้ สปสช.กำลังวางกรอบเพื่อตกลงกับโรงพยาบาลทั้งระบบ

นิยามคำว่า “ผู้ป่วยฉุกเฉิน” คือ
1. นิยามคำว่า “ผู้ป่วยฉุกเฉิน” มีความหมายระดับสากลหรือไม่ แพทย์แต่ละแห่งใช้คำนิยามเหมือนกันหรือไม่อย่างไร
2. ประชาชนเข้าใจคำว่าฉุกเฉินมากน้อยแค่ไหน เพราะหากนโยบายนี้ประกาศใช้ สิ่งที่ต้องจับตา คือ ผู้ป่วยอาจเข้าใจว่าป่วยด้วยอาการฉุกเฉิน แต่ในทางการแพทย์ไม่ใช่ ตรงนี้จะทำอย่างไร
3. จะป้องกันปัญหาสถานพยาบาลบางแห่ง ไม่รับดูแลผู้ป่วย หรือบางแห่งอยากรักษา เนื่องจากได้รับค่าบริการดังกล่าวเพิ่ม ทั้งๆ ที่ขาดเครื่องมือที่เพียงพอ ตรงนี้เตรียมรับมืออย่างไร
4. อัตราเงินเดือนที่กำหนดไว้ที่ 10,500 บาท นั้น เป็นตัวเลขที่วิเคราะห์แล้วจริงหรือไม่ 

        ซึ่งจะใช้คำนิยามของคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ ประกอบด้วย ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต หรือผู้ป่วยกลุ่มสีแดง และผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน หรือกลุ่มสีเหลือง

        โดยความหมายของ ผู้ป่วยกลุ่มสีแดง  คือ ผู้ป่วยที่เป็นโรคที่มีอาการบ่งชี้ว่าจะเป็นอาการที่คุกคามต่อการทำงานของอวัยวะสำคัญ ได้แก่ หัวใจ สมอง ทางเดินหายใจ และอาจทำให้เสียชีวิตได้ทันที ยกตัวอย่าง โรคทางเดินหายใจอุดตัน เช่น หอบหืดขั้นรุนแรง มีการเขียวคล้ำของปาก เล็บมือ ไม่รู้สึกตัว สิ่งแปลกปลอม อุดกั้นหลอดลมทั้งหมด อุบัติเหตุรุนแรงบริเวณใบหน้า ลำคอ มีเลือดออกมาก ภาวะช็อกจากการเสียเลือดหรือขาดน้ำอย่างรุนแรง เช่น อุบัติเหตุบริเวณเส้นเลือดแดงใหญ่ที่มีการเสียเลือดอย่างมาก จนมีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพจร ท้องเสียรุนแรง อย่างในอหิวาตกโรคหรือผู้ป่วยเด็กเล็ก เป็นต้น

        ผู้ป่วยสีเหลือง  คือ ผู้ป่วยที่เป็นโรคมีอาการบ่งชี้ว่า อาจมีผลต่อการทำงานของอวัยวะสำคัญ   ทั้งหัวใจ สมอง ทางเดินหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิต แต่ยังไม่มีผลต่อการตรวจที่ชัดเจน ต้องดูแล ติดตามอย่างใกล้ชิด เพราะอาจนำไปสู่การเสียชีวิตได้ ยกตัวอย่าง ผู้ป่วยที่มีอาการ ดังนี้ เจ็บหน้าอก  มีประวัติโรคหัวใจ  โดย ตรวจเพิ่มเติมพบว่า เจ็บหน้าอกมาก แต่มีผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติ ยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ ผู้ป่วยหญิงที่ขาดประจำเดือน ปวดท้องมาก สงสัยว่าอาจมีอาการท้องนอกมดลูก และผลการทำอัลตราซาวด์ไม่ชัดเจน และสัญญาณชีพไม่เปลี่ยนแปลง

        ข้อกังวลเรื่องงบประมาณในส่วนนี้ สิทธิ สวัสดิการข้าราชการได้ค่าห้องและค่าอาหาร 600 บาทต่อวัน ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค ซึ่งเบิกได้ตามรายการและอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนด และค่ารักษาพยาบาล ซึ่งเบิกได้ครึ่งหนึ่งของที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 4,000 บาท

        ส่วนประกันสังคม เจ็บป่วยฉุกเฉินให้เข้าโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้ที่สุด โดยจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายภายใน 72 ชั่วโมง หรือต้องอยู่ไม่เกิน 3 วัน จากนั้นต้องกลับไปที่โรงพยาบาลที่ลงทะเบียนไว้ โดยการเบิกจ่ายเป็นไปตามการเบิกจ่ายจริง ยกเว้น ค่าห้อง ค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท สำหรับโรงพยาบาลรัฐ ส่วนเอกชน สำหรับผู้ป่วยในหากอาการไม่รุนแรงหรืออยู่ในห้องไอซียูได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท ส่วนค่าห้อง ค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท แต่หากอาการโคม่า รวมทั้งหมดเบิกได้ไม่เกิน 4,500 บาท และหากจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ที่เหลือจ่ายเอง

        กรณีผู้ป่วยนอกเจออุบัติเหตุที่ไม่ต้องค้างคืน ประกันสังคมจะจ่ายให้ไม่เกินครั้งละ 1,000 บาท ขณะที่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หากเข้าโรงพยาบาลรัฐหรือเอกชนที่อยู่ในเครือข่าย ผู้ป่วยไม่ต้องจ่ายอะไร แต่หากพ้นขีดอันตรายต้องส่งกลับโรงพยาบาลต้นสังกัด แต่หากเข้าไปโรงพยาบาลที่อยู่นอกเครือข่ายจะเบิกได้ครั้งละ 14,000 บาท ซึ่งเป็นไปตาม ม.7 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545

        เกี่ยวกับเรื่องนี้ ศ.คลินิก  นพ.อำนาจ  กุสลานันท์ นายกแพทยสภา เห็นว่า โดยระบบถือเป็นเรื่องดีในการช่วยเหลือผู้ป่วยฉุกเฉิน โดยไม่จำกัดสิทธิ ซึ่งนิยามคำว่าผู้ป่วยฉุกเฉินนั้น แพทย์ผู้ทำการรักษาจะเป็นผู้วินิจฉัย ทั้งนี้ ในภาพรวมถือว่าดี แต่กระทรวงสาธารณสุขควรตั้งศูนย์รับเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับเรื่องนี้ และควรเป็น Call Center ที่ติดต่อได้ตลอด 24 ชั่วโมง ที่สำคัญควรมีการประเมิลผลหลังจากมีการใช้มาตรการดังกล่าวด้วย เพื่อจะได้ดูว่ามีอะไรที่ต้องปรับปรุงแก้ไขต่อไป

        ขณะที่ พญ.ประชุมพร  บูรณ์เจริญ ประธานสมาพันธ์แพทย์โรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลทั่วไป (สพศท.) เห็นด้วย และบอกว่า สปสช.ควรเป็นหน่วยงานกลางในการสำรองจ่ายจริงๆ เพราะมีเงินในกองทุนมาก ซึ่งจากนโยบายนี้จะเป็นตัวอย่างที่ดีของการบริหารในส่วนอื่นๆ

        จากนโยบายของรัฐบาลปัจจุบันในการบริการผู้ป่วยฉุกเฉิน โดยการปรับระบบการเบิกจ่ายที่เท่ากันทั้งหมดทั้ง 3 กองทุน ตามสิทธิสวัสดิการของประชาชน ตลอดจนการกำหนดแนวทางและนิยามผู้ป่วยฉุกเฉิน ที่ตรงกัน ส่งผลให้ทั้งผู้ให้และผู้รับบริการเกิดความเสมอภาค ได้บริการที่มีคุณภาพเท่าเทียมกัน และการเข้าถึงบริการฉุกเฉินได้ทุกกลุ่มของประชาชน ตลอดจนระดับของบริการที่จะได้รับ ตั้งแต่ปฐมภูมิจนถึงตติยภูมิ ประชาชนที่อยู่ในภาวะฉุกเฉินสามารถเข้าถึงบริการได้สะดวก มีการขยายจนครอบคลุมทั้งประเทศ คาดว่าจะครอบคลุมประชากรทั้งหมด รวมถึงโอกาสการเข้าถึงบริการที่ดีมีคุณภาพตอบสนองและรองรับความต้องการของประชาชน

………………………………………………..

บรรณานุกรม

วารุณี  สิทธิรังสรรค์. (2555). “โรงพยาบาลรับมือชุลมุน 1 เมษายน บริการผู้ป่วยฉุกเฉินทุกสิทธิทั่วประเทศ” มติชน ฉบับวันที่ 17 มีนาคม 2555.
วิชาญ  เกิดวิชัย. (2547). “คุณภาพในการบริการสุขภาพ”. ชุดวิชาการวางแผนกลยุทธ์และการพัฒนาคุณภาพบริการของโรงพยาบาล. สำนักพิมพ์มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช. นนทบุรี
วิชาญ  เกิดวิชัย. (2538). “ระบบสุขภาพเปรียบเทียบ” เอกสารประกอบการประชุมเชิงปฏิบัติการ การบริหารการเงินการคลังของ รพศ./ รพท. นนทบุรี
ค้นคืนจาก http://www.jcai.org 13/03/2012
http://www.mpho.org.th 16/03/2012