แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ กับการพัฒนางานสร้างสุขภาพและป้องกันโรค ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล

โดย รองศาสตราจารย์ ดร.นิตยา เพ็ญศิรินภา

          อาจารย์ นายแพทย์ อมร นนทสุต (2553) ได้กล่าวถึงความเป็นมาของ  “แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์” ในประเทศไทยว่า จากข้อเสนอแนะของที่ประชุมเมื่อเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2551 ของประเทศสมาชิกองค์การอนามัยโลก สาขาภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ที่กรุงจาการ์ตา อินโดนีเชีย ว่าประเทศสมาชิกควรจะเบนเข็มการพัฒนางานสาธารณสุขมูลฐานจากเดิมที่เน้นการให้บริการไปเป็นการพัฒนาประชาชนให้สามารถดูแลตนเองได้ภายใต้บริบททางเศรษฐกิจ สังคม และการเมืองของแต่ละประเทศ  ประเทศไทยได้นำเครื่องมือทางบริหารจัดการที่เรียกว่า “แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์” ดำเนินการพัฒนาบทบาทของประชาชนให้สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อผลที่ยั่งยืน
          ต่อมา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช) ได้เห็นประโยชน์ของเครื่องมือดังกล่าว จึงได้กำหนดให้มีการใช้แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ในการบริหารจัดการของกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลมาตั้งแต่ พ.ศ. 2551 หลังจากนั้น กระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดเป็นนโยบายให้ใช้แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ในการพัฒนางานสร้างสุขภาพและป้องกันโรคของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลทั่วประเทศ เริ่มตั้งแต่ พ.ศ. 2553
          ทั้งนี้ อาจารย์ นายแพทย์ อมร นนทสุต (2553) “ระบุว่าการนำเครื่องมือแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์มาใช้เพื่อพัฒนาระบบงานสร้างสุขภาพและป้องกันโรคของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ต้องดำเนินไปพร้อมกับการปรับระบบการสร้างสุขภาพและป้องกันโรคที่อยู่ในความรับผิดชอบขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นด้วย  จึงจะเกิดการเสริมพลังซึ่งกันและกัน หากทำได้ ก็จะก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุดต่อประชาชนในพื้นที่อย่างมหาศาล” 

แนวคิดในการทำงาน
          อาจารย์ นายแพทย์ อมร นนทสุต (2553)  ได้กล่าวถึงแนวคิดที่ได้จากประสบการณ์การทำงานสาธารณสุขมูลฐาน ที่สามารถใช้เป็นรากฐานของการพัฒนาสังคม ดังนี้
แนวคิดที่ 1  สร้างจุดหมายปลายทางร่วม ไม่ว่าจะเป็นชุมชนเองหรือฝ่ายภาคี พันธมิตรตลอดจนฝ่ายรัฐต้องสื่อสารทำความเข้าใจกันถึงภาพในอนาคตอย่างชัดเจนว่าต้องการจะให้เกิดอะไรขึ้นในสังคมบ้าง จุดหมายปลายทางต้องละเอียด ชัดเจนกว่าวิสัยทัศน์ที่คุ้นเคยกัน ต้องใช้จุดหมายปลายทางเป็นจุดตั้งต้นของการวางแผนงาน โครงการเพื่อตอบสนองและต้องสามารถชี้วัดความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นได้

          ทั้งนี้จากประสบการณ์ในงานสาธารณสุขมูลฐาน มีจุดอ่อนที่ขาดความชัดเจนในจุดหมายปลายทางว่า ว่าต้องการให้เกิดภาพของการเปลี่ยนแปลงในชุมชนอย่างไรบ้าง ? ซึ่งนำไปสู่ความสับสนในการประเมินผล  
แนวคิดที่ 2 บทบาทของประชาชน คือหัวใจของงานพัฒนาสังคม ประชาชนต้องได้รับมอบความไว้วางใจและให้อำนาจการตัดสินใจ ประชาชนต้องได้รับการสนับสนุนให้สามารถวิเคราะห์ปัญหา คิดหาทางแก้ รวมทั้งปฏิบัติการเพื่อแก้ปัญหาเองได้ แต่ทั้งนี้ประชาชนจะต้องเข้าใจและยอมรับว่า “คุณภาพชีวิต” เป็นหน้าที่ความรับผิดชอบของตนเอง ไม่มีใครจะสามารถทำหน้าที่แทนได้

ยุคใหม่ หมายถึงการทำสิ่งใหม่ : การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมาย
          อาจารย์ นายแพทย์ อมร นนทสุต (2553)  สรุปว่า ในช่วงเวลา 30 ปีที่ผ่านมา ได้มีวิวัฒนาการที่สำคัญเกิดขึ้นอย่างหนึ่ง นั่นคือ เกิดมียุทธศาสตร์ที่แสดงถึงบทบาทความรับผิดชอบของภาคประชาชนต่อการพัฒนาสุขภาพอย่างชัดเจน คือ เรื่องสาธารณสุขมูลฐานที่เป็นคำตอบของแนวคิดเรื่องความเสมอภาคและคนเป็นศูนย์กลางของการพัฒนา จากประสบการณ์ที่สั่งสมมาในช่วงเวลาอันยาวนานนั้น ทำให้ได้รับบทเรียนอันมีค่าอย่างยิ่งในปัจจุบัน การวางยุทธศาสตร์สาธารณสุขมูลฐานยุคหลังๆ จึงได้อาศัยการวิเคราะห์และสังเคราะห์องค์ประกอบต่างๆ ที่มีความสำคัญต่อความสำเร็จ คือ สิ่งที่จะกล่าวถึงต่อไปนี้

จากปรัชญาที่ 1 ของพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว “การเข้าใจ”เกี่ยวกับกลุ่มเป้าหมาย
          ในสังคมชุมชนหนึ่งๆ ย่อมมีคนที่มีสถานะทางสุขภาพที่แตกต่างกัน ในเบื้องต้นจำเป็นต้องจำแนกให้ได้ว่า ใครคือกลุ่มที่เป็นเป้าหมาย   ซึ่งในยุคปัจจุบันที่การเปลี่ยนแปลงทางสังคมเป็นไปอย่างรวดเร็ว จึงต้องให้ความสำคัญกับเงื่อนไขทางสังคมมากขึ้น ดังนั้น ในการจำแนกกลุ่มเป้าหมาย จึงได้ให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นที่
          1. กลุ่มความเสี่ยงสูงที่จะเกิดปัญหาสุขภาพอย่างใดอย่างหนึ่ง
          2. กลุ่มที่มีผลกระทบทางเศรษฐกิจ สังคมสูง (เช่น กรณีโรคเอดส์ ฯลฯ)
          3. กลุ่มคนด้อยโอกาส
          4. กลุ่มแรงงานอพยพ แรงงานต่างด้าว
          ฯ ล ฯ
          การจำแนกกลุ่มเป้าหมายที่ละเอียดจะช่วยให้สามารถชี้ชัดลงไปได้ว่า ปัญหาอยู่ที่ใด พฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมายต่างๆ เหล่านั้น มีเรื่องใดบ้างที่สมควรได้รับการส่งเสริมหรือแก้ไข จากนั้นจะนำไปสู่การวางแผนปรับบทบาทของบุคลากรตลอดจนเทคโนโลยีที่จะใช้ในการแก้ปัญหาด้วย เพราะทั้งสองอย่างจะมีรูปร่างอย่างไร ขึ้นกับกลุ่มเป้าหมายเป็นสำคัญ

          ส่วนกลุ่มผู้สนับสนุน หรือแกนนำกลุ่มนี้หากจะเป็นประโยชน์สูงสุด ก็ต้องมีการจำแนกบทบาทให้ละเอียดลงไปเช่นเดียวกับกลุ่มเป้าหมาย มีหลักการสำคัญข้อหนึ่งที่ได้ยึดถือไว้ตลอด คือ จะไม่ใช้ผู้มีสมรรถนะ ความรู้ความสามารถสูงเกินไปเพื่อแก้ปัญหาง่ายๆ เพราะนั่นไม่เป็นไปตามหลักการเรื่อง “ประสิทธิผลคุ้มค่าของการลงทุน” งานสาธารณสุขมูลฐานที่สร้างอาสาสมัครสาธารณสุขฯ (อสม.) ขึ้นเพื่อให้ช่วยดูแลปัญหาง่ายๆ ก็เนื่องจากใช้หลักการข้อนี้ ดังนั้น ในกรณีของคนในระดับชุมชน การพัฒนาเพื่อให้ชุมชนและบุคคลเข้ามีส่วนร่วมในการปรับเปลี่ยนหรือส่งเสริมพฤติกรรมตามที่กำหนดไว้อย่างชัดเจน จึงเป็นยุทธศาสตร์ที่สำคัญที่สุดในการสร้างสุขภาพ แต่ทั้งนี้ควรอยู่บนพื้นฐานของวัฒนธรรมของเรา เพียงแต่ปรับรูปแบบให้เหมาะกับสถานะการณ์ปัจจุบันยิ่งขึ้น

จากปรัชญาที่ 2 ของพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว คือ “การเข้าถึง”
          เมื่อพูดถึงการสร้างสุขภาพ  จะหมายถึงฐานประชากรที่เป็นที่มาของผู้ป่วย ซึ่งก็คือจำนวนคนเกือบทั้งประเทศที่จะต้องครอบคลุม แม้จะมีการวางนโยบายไว้ชัดเจนเพียงใด แต่ในทางปฏิบัติ จะต้องประสบกับปัญหาการครอบคลุมแน่นอน ซึ่งเทคนิคการเข้าถึงคนจำนวนมาก สามารถทำได้หลายแบบ เช่น การใช้สื่อมวลชนและเทคโนโลยีสารสนเทศ ตัวอย่างเช่น การพัฒนาหอกระจายข่าวที่มีอยู่ทั่วไปในหมู่บ้านต่างๆ เพื่อประโยชน์ทางด้านสุขภาพ หรือการใช้วิทยุชุมชน ฯลฯ การพัฒนาทั้งสองแบบต้องการการเตรียมการที่ดี จึงต้องมีโครงการที่วางขึ้นอย่างรัดกุม นอกจากนี้ ยังมีการสร้างเส้นทางข้อมูล (Information Highway) โดยมีต้นทางเป็นศูนย์รวมข้อมูล (Archive) และปลายทางเป็นคอมพิวเตอร์ส่วนบุคคล เชื่อมกันด้วยเครือข่ายอินเตอร์เนต ระบบนี้จะช่วยได้มากในเรื่องของการได้รับข้อมูลข่าวสารที่รวดเร็ว ไม่ตกหล่นหรือบิดเบือนจากต้นทางเช่นที่เกิดขึ้นจากการใช้ตัวเชื่อมหรือสื่อที่เป็นบุคคล หากใช้ระบบนี้ควบคู่กับหอกระจายข่าวหรือวิทยุชุมชนก็จะสามารถเข้าถึงคนส่วนใหญ่ได้ อย่างไรก็ดี ข้อเสียก็มีอยู่ตรงที่เป็นการส่งข้อมูลทางเดียว การป้อนกลับหรือการโต้ตอบ ทำความกระจ่างก็ยังต้องอาศัยสื่อบุคคลอยู่ดี
การใช้ระบบสื่อบุคคล สื่อเหล่านี้จะทำหน้าที่เป็นผู้นำการเปลี่ยนแปลงด้วย เทคนิคนี้จะช่วยทอนจำนวนการเข้าถึงหรือการครอบคลุมให้อยู่ในวิสัยที่จะบริหารจัดการได้ เพราะการเข้าถึงและการชักนำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงจะอาศัยผ่านผู้นำการเปลี่ยนแปลงนี้
ในกรณีของประเทศไทย ได้มีการสร้างผู้นำการเปลี่ยนแปลงในระบบสาธารณสุขมูลฐาน ไว้ คือ อสม. ที่มีอยู่ทั่วประเทศ และทำประโยชน์ให้กับประเทศชาติอยู่มากเป็นที่ประจักษ์ชัด  ดังนั้น จึงสามารถใช้แนวคิดเดียวกันสร้างต่อไปให้มีแกนนำของการเปลี่ยนแปลงอยู่ทุกหลังคาเรือน นอกจากนี้ ยังมีผู้นำการเปลี่ยนแปลงในรูปอาสาสมัครอื่นๆ อยู่ในชุมชนเป็นจำนวนมาก ซึ่งควรจะนับรวมไว้ในสื่อบุคคลที่จะช่วยให้เกิดการถ่ายทอดข้อมูลข่าวสารได้เช่นเดียวกัน กล่าวอีกนัยหนึ่งคือไม่จำเป็นต้องเป็นสื่อบุคคลที่สาธารณสุขสร้างเสมอไป
การใช้เทคนิคประชาสังคม ซึ่งคงจะเป็นผลดีในระดับชุมชนที่จะทำให้มีการควบคุมหรือเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมได้ แต่ผลในระดับบุคคลยังพิสูจน์ไม่ได้ว่าจะดีกว่าการใช้ผู้นำการเปลี่ยนแปลงอย่างไร ในเรื่องใด

จากปรัชญาที่ 3 ของพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว คือ “การพัฒนา”
          กรณีผู้นำการเปลี่ยนแปลง ปัญหาที่จะต้องตัดสินใจในการใช้เทคนิคผู้นำการเปลี่ยนแปลง คือ สมรรถนะของคนผู้ซึ่งในที่นี้หมายถึง อสม. และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นสำคัญ บทบาทของ อสม. รวมทั้งแกนนำประเภทอื่นๆ ด้วยควรเน้นหนักที่เรื่องการสร้างสุขภาพและป้องกันโรค ตลอดจนการพัฒนาทักษะของชุมชน บุคคล ในเรื่องที่เกี่ยวกับสุขภาพ คือ การเน้นหนักที่การพัฒนาให้มากขึ้น จากที่เคยเน้นหนักที่การให้บริการ ส่วนเรื่องของการรักษาพยาบาลยังคงมีอยู่เท่าที่จำเป็นภายในขอบเขตของความสามารถและการยอมรับเกี่ยวกับเจ้าหน้าที่ภาครัฐต้องมีการพัฒนาและปรับรูปแบบเพื่อสนับสนุนงานพัฒนาสุขภาพของภาคประชาชน แต่ทั้งนี้ต้องให้มีความชัดเจนในบทบาททางฝ่ายประชาชน ผู้นำการเปลี่ยนแปลง ตลอดจน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเสียก่อนว่า จะมีรูปร่างอย่างไรอย่างไรก็ดี บทบาทของเจ้าหน้าที่ภาครัฐ คือ ต้องสามารถปฏิบัติการเพื่อให้เกิดปัจจัยที่เหมาะสมสำหรับการเปลี่ยนพฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมายได้ ปัจจัยดังกล่าวมีอยู่ 7 ประการที่เจ้าหน้าที่จะต้องสามารถสร้างกระบวนการขึ้น เพื่อก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในกลุ่มเป้าหมาย ปัจจัยทั้ง 7 ดังกล่าวคือ
          1. การรับทราบ การวิเคราะห์ความรู้เกี่ยวกับสุขภาพ
          2. การสร้างทักษะ การประยุกต์ การใช้เทคโนโลยี
          3. การเสริมสร้างความเข้มแข็งทางจิตใจ (เช่น การสร้างจิตสำนึก ความเชื่อมั่นในตนเอง ความไว้วางใจ ศรัทธา ฯลฯ)
          4. การสร้างเครือข่าย
          5. การสร้างความเป็นผู้นำ
          6. การสร้างระบบสนับสนุน (เช่น การจัดองค์กร การเงิน การประสานงาน ฯลฯ)
          7. การสนับสนุนมาตรการทางสังคม

          สรุปว่า การวางบทบาทและงานของเจ้าหน้าที่ อาสาสมัคร องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นหรือแม้แต่ประชาชนไปก็ดีในงานสร้างสุขภาพและป้องกันโรค ต้องขึ้นอยู่กับการวิเคราะห์องค์ประกอบต่างๆ ให้ละเอียด หากทำได้ ก็จะได้บทบาทที่มีจุดเน้นหนักที่แตกต่างกันในแต่ละภูมิภาคหรือท้องถิ่น โดยเฉพาะในระดับปลาย บทบาทและงานของชุมชนจะมีความหลากหลาย โดยไม่จำเป็นต้องเหมือนกันเป็นพิมพ์เดียวทั้งประเทศ ยกเว้น บทบาทหรืองานที่เป็นพื้นฐานสักชุดหนึ่งที่มีเหมือนๆ กัน

            สำหรับมาตรการป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพที่อาจารย์ นายแพทย์อมร นนทสุต สรุปไว้จะกล่าวในฉบับต่อไป

.................................................

เอกสารอ้างอิง

อมร นนทสุต “แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ – ก้าวใหม่ของการบริหารจัดการสุขภาพ”  ค้นคืนวันที่ 12/10/2010 จาก http://www.ipisear.org/srm/files/530801_srm_health_mge.pdf