Page 22 - ebook

-๑๙-

แบบฟอร์มแสดงความจำนงบริจาคเงินทุนการศึกษา
มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช

………………………………………………………………………………………………
(สำหรับผู้บริจาค)

วันที่ ..................เดือน.......................พ.ศ...................

ชื่อ-สกุล ผู้บริจาค ………………..………………..........................................................................……..…………. วันเกิด.............../................/..............

บริจาคในนาม .....………………………………………………………………………………เลขที่บัตรประชาชน……………………………………………….………….
(ชื่อที่ใช้ในการออกใบเสร็จ) (ใช้ในการบริจาคเงินของกรมสรรพากร ระบบ e-Donation)
ที่อยู่ .....……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….………….
(เพื่อจัดส่งเอกสาร)
เบอร์โทรศัพท์ .....………………………………………………………………………
สถานภาพผู้บริจาค บุคลากร มสธ.  ศิษย์เก่า มสธ. นักศึกษา สถานประกอบการ  อื่นๆ ระบุ.................

มีความประสงค์ในการบริจาคเงินทุนการศึกษาดังนี้

 บริจาคเงิน 100,000 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) โดยตั้งชื่อกองทุน..................................................................................................

และขอให้นำเฉพาะดอกเบี้ยไปจัดสรรเป็นทุนการศึกษา

 บริจาคเงิน 100,000 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) โดยตั้งชื่อกองทุน...................................................................................................

และให้จัดสรรทุนมอบให้แก่นักศึกษา

 บริจาคเงิน จำนวน ...................... ทุน (ทุนละ 8,000 บาท) โดยให้มหาวิทยาลัยพิจารณาจัดสรรมอบทุนการศึกษาให้แก่นักศึกษาในปีการศึกษา
ถัดไป

 บริจาคเงิน จำนวน ........................... บาท (ไม่จำกัดจำนวนเงิน ตามจิตศรัทธาของท่าน)

การบริจาคเงิน/โอนเงิน
เงินสด

โอนเข้าบัญชีธนาคาร ชื่อบัญชี “กองทุนการศึกษามหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช” ธนาคารกรุงศรีอยุธยา สาขาเพลินจิต หมายเลขบัญชี 001-9-

15718-6
(กรุณาส่งหลักฐานการโอนเงินพร้อมแนบแบบจำนงบริจาคเงินทุนการศึกษา ส่งไปที่ ฝ่ายแนะแนวการศึกษา สำนักบริการการศึกษา

มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช ตำบลบางพูด อำเภอปากเกร็ด จังหวัดนนทบุรี 11120 หรือ แฟกซ์มาที่เบอร์ 02-5033868)

ลงชื่อ............................................................ผู้บริจาค

(......................................................................)

วันที่............../............../................

ฝ่ายแนะแนวการศึกษา มหาวิทยาลัยสุโขทัยธรรมาธิราช ขอขอบพระคุณในความอนุเคราะห์

และจะจัดส่งใบเสร็จรับเงินและหนังสือขอบคุณให้ท่านตามชื่อและที่อยู่ที่ให้ไว้ต่อไป